La salut i els sistemes de salut són percebuts per la majoria de la població com una prioritat vital i el servei més preuat de la societat. La pandèmia de la Covid-19 ha confirmat que per preservar la salut, acceptem pèrdues de llibertat individuals i col·lectives que no faríem per cap altre motiu i també com, en moments de crisi, es valoren encara més els professionals sanitaris per damunt de qualsevol dels altres.

Hi ha moltes alertes que ens indiquen que calen reformes en profunditat i a molts nivells i àmbits per poder gaudir d’equitat i de qualitat en la salut i en l’assistència sanitària. Les reformes complexes requereixen compartir el valor de la salut i del sistema sanitari. Requereix l’exercici dels drets i deures dels ciutadans, dels professionals, de les organitzacions i de la política amb el compromís de defugir de la demagògia i dels interessos de part. Un nou contracte social de corresponsabilitats.

El model sanitari que gaudim a Catalunya és un model de “Sistema Nacional de Salut”, que es finança per impostos, d’accés universal per a totes les persones residents a Catalunya i majoritàriament sense copagament, amb excepcions menors pels fàrmacs. Els ciutadans són els propietaris i, alhora, usuaris del sistema sanitari públic i són els poders polítics els que el governen i els garants de l’equitat, la qualitat i la suficiència financera. A Catalunya tenim un dels sistemes públics més descentralitzats del món: 1619 centres atenció primària (centres de salut i consultoris), 63 hospitals, 285 punts d’atenció continuada i una xarxa de salut mental, sociosanitària, de rehabilitació extensives i un sistema d’emergència totalment capil·lar territorialment. Complementàriament, tenim una xarxa privada, especialment a les ciutats i a BCN, potent.

La despesa pública per persona va arribar l’any 2021 a 1800 euros per persona i any, i la privada a 675 -amb l'assegurament privat i pagament de butxaca directa de compra de serveis o productes sanitaris- Catalunya prioritza en els pressupostos de la Generalitat el Departament de Salut. Entre les comunitats autònomes amb més població d’Espanya la despesa pública de Catalunya és la superior, superant a la de la Comunitat de Madrid, d’Andalusia o de la Comunitat Valenciana. El règim de concert basc permet tenir més recursos disponibles i la despesa pública l’any 2021 al País Basc va ser de 2100 euros per persona. El dèficit fiscal dificulta els increments superiors.

La despesa sanitària pública a Catalunya és inferior a la mitjana europea i la privada és superior. Les dades publicades de l’OCDE l’any 2020 registren una despesa pública agregada del 6.9% PIB, privada de 2.6%, total 9.5% PIB. La despesa UE-15 va ser: 8.2% pública, 2.2% privada, total 10.4%. Cal tenir en compte que la despesa pública l’any 2020 va augmentar amb relació a la Covid-19.

A Catalunya l'assegurament privat ha anat creixent. Les persones, famílies amb rendes altes i una part de les rendes mitjanes assumeixen el doble assegurament. L’any 2013, 1.9 milions de persones havien contractat una pòlissa privada de salut i l’any 2022 arribant a 2.6 milions de persones, un terç de la població de Catalunya i 1 milió de pòlisses dentals. La pandèmia ha sigut un factor accelerador d’un creixement lent sostingut dels darrers anys. L’accessibilitat, l’elecció del professional sanitari, les visites presencials o personalitzades, la continuïtat de l’atenció i la cobertura de prestacions fora de la cartera pública (salut bucodental, fisioteràpia preventiva, podologia, psicoteràpia, logopèdia) són els motius principals del creixement del sector privat. Les dades també indiquen que a partir dels 65 anys només el 14% de la població disposa de pòlissa privada.

Quines prioritats tenim com a país en la salut i sistema sanitari per garantir la sostenibilitat, l’equitat i la qualitat? L’increment pressupostari és absolutament necessari però no suficient. Són imprescindibles les reformes i l’anàlisi real de la situació i reformes a curt i mitjà termini. La millora de la salut per a tothom requereix un fort impuls a la salut pública. Els determinants socials, mediambientals, culturals i de gènere, són factors claus més enllà del sistema sanitari.

Els canvis demogràfics, l’increment de la població i l'envelliment junt amb l’impacte de les tecnologies, de la innovació i de les expectatives professionals i ciutadanes han portat a Catalunya a debatre i a molts intents d’acords.  A Catalunya des de fa vint anys s’han anat elaborant diferents informes: experts liderats pel Doctor Vilardell per la racionalització i finançament del sistema sanitari de Catalunya (2004, revisat 2009), Consell de la professió Mèdica i Consell de la Professió Infermeria (2009),  intent de Pacte Nacional per la Salut (2013), Declaració de Girona amb relació al professionalisme (III Congrés Professió Mèdica de Catalunya, 2016), Fòrum de diàleg dels professionals sanitaris (creat 2019), Informe grup experts coordinat pel Dr Trilla: 30 mesures per enfortir el sistema sanitari (2020).

Cal trenar un pacte social sòlid, lluny d’ingerències conjunturals, que permetre planificar i fer les accions necessàries eficaces en el finançament, en relació als professionals i ciutadans, les reformes en el model, en les prestacions, serveis i programes més orientat a la promoció i prevenció, a la comunitat, a la integració social i sanitària, a la innovació i al rendiment de comptes. Cal actuar en l’oferta i la demanda. El sistema sanitari no és un producte de consum sinó un servei d’alt valor afegit i cal fer l’ús que sigui adient a les necessitats.

L’àmbit dels professionals és un dels elements substantius. La millora de les condicions laborals, retributives i del desenvolupament professional, juntament a la identificació dels rols dels actuals i emergents professionals són imprescindibles. Però també canvis en les organitzacions i en els mateixos professionals per a un verdader lideratge professional amb autonomia clínica i de gestió i dels equips.

Fa poques setmanes, el Dr. Iruela, metge de família que des de fa anys treballa en Centres de Salut gestionats per entitats de base associativa (EBA Centelles, EBA Vallcarca), va llegir la seva tesi doctoral entorn sí, l'autogestió millora les expectatives professionals i de la població atesa. Les dades indiquen que l’autonomia en l’organització aporta millor confort professional i resultats en salut iguals o millors i major satisfacció dels ciutadans atesos. Aquests models autogestionats o amb alta autonomia organitzativa són minoritaris a Catalunya tot i que diferents experiències confirmen aquests resultats acadèmics: el model CAPSBE (Consorci Atenció Primària de Salut de l’Eixample amb aliança entre Institut Català de la Salut amb l'Hospital Clínic), l’atenció primària del Baix Empordà -vinculat a SSIBE, Serveis de Salut Integrats del Baix Empordà, Hospital de Palamós, àmbit sociosanitari- o algunes experiències dins l’ICS. I el model sembla anar cap a un uniformisme amb poca capacitat autogestió dels equips.

Catalunya disposa d'un nombre de metges igual o fins i tot superior a la mitjana europea i menys infermeria i menys professionals sanitaris totals. Comparant les especialitats mèdiques tenim menys generalistes i més en especialitats específiques medicoquirúrgiques hospitalàries. Però cal analitzar amb més profunditat la demografia mèdica a Catalunya. El model sanitari de Catalunya és intensiu en metges, a l’atenció primària, a la xarxa salut mental, sociosanitari i hospitalària. Catalunya és un país amb una gran àrea metropolitana molt atractiva per metges/metgesses i amb àrees de muntanya o rurals amb més dificultats de cobertura. Els propers anys es jubilaran un 30% dels metges actuals. Només el 50% dels estudiants de Medicina, 1194 anuals de primer el curs (curs 2022-2023), són residents previs de Catalunya, un 46% d’Espanya i un 6% estrangers.

Catalunya té poder atracció, element positiu, però molts estudiants de fora de Catalunya, tornen durant el grau o en acabar tornen al seu territori de naixement. Molts estudiants de Catalunya no poden accedir als estudis de Medicina i han de marxar fora o renunciar. En la formació MIR (1784 places ofertes enguany a Catalunya, que representa el 21% del total a Espanya) el fenomen és similar, molts graduats de Medicina venen a Catalunya a fer l’especialitat, però molts ells no volen quedar-se a exercir posteriorment. A aquest fet s’hi suma les vacants de Medicina de Família i Comunitària i més greu a comarques més aïllades de les grans ciutats.

Més del 50% dels estudiants del grau o MIR són de fora de Catalunya. Més del 30% marxen durant el grau o a l’acabar i menys del 65% dels residents formats a Catalunya es queden a treballar. Els estudiants catalans queden penalitzats pel districte únic espanyol per la selectivitat o en el MIR. L’any 2022 més del 50% dels nous col·legiats són de fora i hi ha places vacants al sistema sanitari especialment atenció primària, a algunes especialitats amb desequilibris territorials. Hi ha dificultats per poder homologar les especialitats i l’ús del català en el sistema sanitari ha minvat extraordinàriament.

Les reivindicacions dels professionals sanitaris són legítimes i necessàries, però per a la sostenibilitat de la qualitat i equitat del sistema sanitari ens cal disposar de més recursos, de sobirania fiscal i d’acord per les reformes estructurals. No disposem de més metges ni infermeres en aquest moment tot i els augments dels estudiants i de MIR. Cal un plantejament de fons a curt i mitjà termini, 2023-2030. Si la prioritat real és construir salut per a tothom i per la terra cal remar junts, acceptant les complexitats.